대법원, 원고패소 원심파기
건강검진은 외과적 수술 해당 안돼
보험사 면책조항 적용 할 수 없어

면책조항의 해석과 관련하여 최근 보험계약자가 전신 마취 후 수면내시경 검사 중 사망한 경우 이를 외과적 수술의 경우로 보아 면잭조항이 적용되는 지와 관련하여 최근 대법윈에서 이를 외과적 수술의 경우로 볼 수 없어 상해보험계약을 맺은 보험사는 보험금을 지급할 의무가 있다는 대법원 판결이 나왔다.

광주광역시 광산구청은 2010년 2월 그린손해보험사와 단체안심상해보험계약을 맺었다. 구청 공무원이던 김모씨는 같은 해 12월 건강검진 중 전신마취제인 프로포폴을 투여받고 수면내시경 검사를 받다가 호흡곤란으로 의식불명 상태에 빠져 사망했다. 김씨의 부인과 아들은 주식회사 그린손해보험을 상대로 보험금 5000만원 지급하라며 소송을 냈다.

보험사는 보험약관에 ‘피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 해 생기는 손해는 보상하지 않는다’는 면책조항을 들어 수면내시경은 ‘그 밖의 의료처치’에 해당한다며 면책주장을 하였는 바,

1·2심은 “면책조항의 취지는 외과적 수술 기타 의료처치가 행해지는 경우 피보험자에게는 일상생활에서 노출된 위험에 비해 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하고, ‘그 밖의 의료처치’라 함은 임신, 출산, 유산 또는 외과적 수술에 상응할 정도로 위험이 따를 것이 예견되는 의료처치를 의미한다”며 “수면내시경 검사는 전신마취제인 프로포폴의 투여를 전제로 하고 있는 이상 외과적 수술에 상응할 정도의 신체에 대한 위험이 발생할 위험성이 커 ‘그 밖의 의료처치’에 해당한다”며 원고패소 판결했다.

그러나 대법원 민사1부(주심 고영한 대법관)는 보험금소송 상고심(2012다76553)에서 원고패소 판결한 원심을 깨고 사건을 광주지법 합의부로 돌려보냈다.

즉, 대법원은

이 사건 면책조항의 취지가

피보험자에 대하여 상해나 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치(이하 ‘외과적 수술 등’이라고 한다)가 행하여지는 경우 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가한다. 이 사건 보험계약에서 이 사건 면책조항을 둔 이유는 상해나 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등에 기한 위험 중 처음부터 상해보험의 보호 대상에서 제외되는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등에 의하여 증가된 위험은 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인한 위험에 대해서만 보험보호를 부여하기 위한 것이다( 대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491, 78507 판결 참조).

위와 같은 이 사건 면책조항의 취지에 비추어 볼 때, 신체의 상해나 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등에 기한 상해가 아니라 순수한 건강검진 목적의 의료처치에 기하여 발생한 상해는 이 사건 면책조항의 대상이 아니라고 해석함이 타당하다고 하여  “이 사건은 질병을 치료하기 위한 외과적 수술에 기한 상해가 아니라 건강검진 목적으로 수면내시경 검사를 받다가 마취제로 투여된 프로포폴의 부작용으로 발생한 것이므로 면책조항이 적용되지 않는다”고 밝혀 사건을 하급심으로 파기환송혔다.